讲师：仝自强，安徽省滁州市天长市 天长市人民医院 肿瘤科 副主任医师
门诊那天，一位六十多岁的老爷子被儿子推进来，瘦，真瘦，颧骨支棱着，一件蓝白格子的旧衬衫挂在身上，晃晃荡荡的。他儿子手里攥着一摞片子，进门就说：“大夫，您给看看，我爸这……我们想再试试，靶向药也吃了，化疗也化了，怎么人就不行了呢?”老爷子摆摆手，喘着气，声音不大，但挺清楚：“别折腾了，我不治了，回家。”
我心里一沉，但脸上没露出来。我走过去，蹲在他轮椅边上，问他：“叔，您哪儿难受得厉害?”他指指右胸，又指指后背：“这儿疼，还有这儿，晚上躺不平，喘不上气，吃啥都不香。浑身没劲儿，活一天受一天罪。”他儿子在旁边叹气：“上个月刚做完第二次化疗，白细胞掉到一千二，发烧住了五天院，人瘦了八斤。医生说病灶倒是小了，可人是真扛不住了。”
这是我在肺癌门诊最常见到的场景。晚期肺癌，不是一句“没得治了”那么简单，也不是一句“回家等着”那么残忍。咱们真正要做的，是在“继续攻打肿瘤”和“让人不那么遭罪”之间，找到那个平衡点。这个平衡点，在医学上有个名字，叫安宁疗护，也叫缓和医疗。
说到这儿，您可能心里犯嘀咕：安宁疗护?那不就是要死的病人才去的吗?是不是放弃治疗了?我跟您说句掏心窝子的话，真不是。安宁疗护不是“不治了”，它是换了个法子治——治的是人，不是光治那个瘤子。2024年的CSCO肺癌指南里，明确写着，晚期非小细胞肺癌患者，应该尽早评估症状负担和心理状态，推荐在抗肿瘤治疗的同时，就引入缓和医疗的介入。注意这几个字：“同时”，不是“最后”。国际上有个很有名的研究，叫Temel研究，发表在2010年的《新英格兰医学杂志》上，说的是晚期肺癌患者，一边接受标准化疗，一边早早就接受安宁疗护，跟那些只接受化疗的人比，不但生活质量更高，情绪更好，而且，中位生存期还长了两个多月。两个多月，对于一个临终患者来说，意味着能多见一回春天，能多陪家人过一个节日。
我把这个道理讲给老爷子和他儿子听。我说：“叔，咱们现在的目标不是把那个瘤子彻底弄没，那个不现实，咱们的目标是，让您晚上能躺平睡个整觉，让您不疼，让您有力气吃点您爱吃的，哪怕喝碗小米粥也行。这才是最重要的。”老爷子眼睛亮了一下，问他儿子：“还有这好事?”他儿子也愣了：“那……那还吃药吗?还打针吗?”
这就是我今天想跟您重点聊的：晚期肺癌的安宁疗护，到底是怎么个介入法?什么时候介入?它跟“放弃”差在哪?
首先，咱们得明白，安宁疗护它管三件事：控制症状、尊重意愿、提高生活质量。这三件事，不是等到人快不行了才开始，而是从确诊晚期那天，就可以开始。
第一件，控制症状。晚期肺癌最常见的症状，不是咳嗽，是疼，还有喘。疼，可能是胸膜转移，骨头转移，压迫神经。喘，可能是胸腔积液把肺给压瘪了，或者肿瘤堵住了大气道。这些症状，用传统化疗，有时候反而会加重——因为化疗药是“无差别轰炸的炸弹”，它分不清好细胞坏细胞，把白细胞也打没了，人就更容易感染，更虚。而安宁疗护这边的办法，是“专治难受”的。比如骨转移的疼痛，咱们可以放疗局部病灶，再用上长效的止痛药，从布洛芬到曲马多，再到吗啡缓释片，阶梯式往上调，目标就是让您夜里能睡着，翻身不呲牙咧嘴。比如胸腔积液，咱们做一个简单的胸腔穿刺，把积液放出来，几百毫升，甚至上千毫升，放完那一下，喘憋立刻就能缓解，那种“活过来”的感觉，我见过不止一位患者当场眼泪就下来了。再比如，咳嗽咳痰带血，咱们可以用支气管动脉栓塞术，把出血的血管堵上，也不大，几十万的设备咱们医院有，半小时的手术，血就止住了。这些，都是实打实能改善生活质量的办法，不用等肿瘤缩小，当天就能见效。
第二件，尊重意愿。这句话说起来轻巧，做起来难。我见过太多家属，背着患者给我使眼色，说“别告诉他”，或者“他说不治了，但咱不能真不治啊”。我特别理解这种心情，谁不想让亲人多活一天?可是您想，一个清醒的人，他有权利知道自己身体里发生了什么，有权利决定自己最后一段路怎么走。我常跟家属说，咱们的治疗，不是为了给机器看的，是为了让人过得舒坦。老爷子要是愿意，咱们可以签一份“预立医疗照护计划”，写上：如果哪天我心跳停了，我不希望被插管做心肺复苏，我不想进ICU，我想在我熟悉的地方，有家人陪着，安安静静地走。这不是放弃，这是把选择权还给他自己。上次那位老爷子，就签了。他签完字，还打趣：“这下好了，我也不怕了，该吃吃该睡睡，听天由命，但我不听机器命。”我笑了，心里却有点酸，但也替他踏实。
第三件，提高生活质量。这听起来虚，但落到细节上，特别具体。比如，老爷子喘得厉害，咱们可以给他用上家庭制氧机，每天吸氧十五个小时，血氧饱和度从百分之八十八提到百分之九十六，他就能自己下床去上个厕所，不用老躺着。比如，他吃不下饭，咱们可以请临床营养师会诊，配肠内营养液，那种一小瓶一小瓶的，喝起来像酸奶，一天喝三瓶，热量就够了，人就有劲儿了。再比如，他老担心自己拖累儿女，咱们心理科医生或者社工可以介入，跟他聊聊，把心里的包袱卸下来。这些，都是安宁疗护的活儿。它不是一针下去病就好了，它是把您生活的那些窟窿，一个一个补上，让您能喘口气，哪怕只是在暴风雨里有一小块屋檐。
话要说回来，有患者家属问我：“大夫，那我们是不是就不能吃靶向药，不能做免疫治疗了?”不是的，绝对不是。安宁疗护和抗肿瘤治疗，它们不是二选一，是可以并肩走的。比如说，老爷子是EGFR突变阳性，咱们该吃奥希替尼还是吃，每天一粒，八十毫克，副作用不大，对皮肤有点皮疹，拉点肚子，但比化疗舒服多了。这个药能让病灶缩小的概率，一线用的话，客观缓解率能到百分之七十以上，中位无进展生存期大约十八个月。您看，这哪是放弃?这明明是在用最温和的武器跟敌人周旋。我常常打比方，免疫治疗呢，它不像化疗那样狂轰滥炸，它更像是激发你孩子自己的上进心，让他的免疫细胞去主动识别并攻击肿瘤，但有时候这个被激发的免疫细胞太兴奋了，也会误伤点正常组织，就像孩子想考第一，结果太激动，把同桌的文具盒给摔了。所以咱们用免疫治疗，也得盯着点有没有免疫性肺炎、免疫性肝炎，但也别怕，大多数是可逆的，用点激素就拉回来了。
所以，您看，安宁疗护的介入时机，不是“没辙了”，而是“换个思路”。我经常跟患者说，咱们把治疗分成两架马车：一架是打肿瘤的，靶向药、免疫药、合适的化疗，只要您身体能耐受，咱们就留着;另一架是管您舒服不舒服的，止疼、平喘、排水、营养、心理支持，这个从第一天就开始。两架马车一起拉，人就稳当。
咱们再回到那位老爷子。我给他安排了一次胸腔穿刺，放了六百毫升胸水，他当时就长出一口气，说：“哎呀，我这胸口终于是自己的了。”然后我们把他的止痛药从一天两次的短效吗啡，换成了长效的羟考酮缓释片，一天两次，每片十毫克，疼痛评分从他说的八分降到了三分，基本不影响睡觉和吃饭。他儿子后来给我打电话说，老爷子现在每天下午能在小区院子里坐半小时，晒晒太阳，跟老邻居下下棋，虽然还是瘦，但精神头不一样了，晚上能睡整觉了。一个月后复查，奥希替尼吃了二十八天，病灶稳定，没有长大，胸腔积液也没再增多。老爷子自己说：“早知道这么舒坦，我早该来跟您聊。”我听着，心里挺暖的，但也挺感慨——早该来聊，可为什么现在才来呢?
因为咱们的观念里，总觉得“安宁”是最后的底线，好像只要还没提安宁，就还有希望。可我希望您能明白，希望不是只有肿瘤缩小这一种。希望也可以是：今晚能躺平睡个觉，明天能喝一碗热乎的粥，下个月能看着孙子过生日。安宁疗护，就是帮您把这些小小的、却实实在在的希望，一个个护住。
最后，我特别想跟您说一句掏心窝子的话：咱们这一辈子，谁都会走到那个路口，不同的是，有的人是被吓着、推着、迷迷糊糊冲过去的，有的人是心里明白、身上舒坦、身边有人拉着手走过去的。您和您的家人，有权利选后者。别怕提安宁疗护，它不可怕，它是咱们在医学这条路走到尽头时，还能打开的另一扇窗。窗外面，不是悬崖，是傍晚的风，是亲人的手，是您熟悉的那盏灯。
我是医生，我陪您到那儿。
本项目由北京医学检验学会发起，先声再明公益支持