讲师：武宁妮，芜湖 皖南医学院弋矶山医院 肿瘤内科 副主任医师
门诊那天下午，我印象特别深。进来一位四十出头的女士，穿着米色风衣，头发盘得整整齐齐，妆容也精致，一看就是那种在单位里做事利落、在家里把一切安排得妥妥当当的人。她坐下来，从包里拿出报告单，手有一点抖，说：“医生，我体检HPV是阴性，TCT也正常，可就是出血，拖了三个月，今天活检报告出来，说是宫颈腺癌。我怎么也想不通，我每年都做筛查，为什么没查出来?”
她说完这句话，眼睛就红了。我心里一沉，但脸上没露出来。每年都做筛查，结果还是晚期，这是最让人难受的情况。我看了看她的病理报告，写着“宫颈浸润性腺癌，FIGO分期IB2期”，病灶大约2.5厘米，位置在宫颈管内偏上。我深吸一口气，慢慢跟她说：“您别急，咱们一步步说清楚，您这个情况，不是筛查白做了，而是宫颈腺癌这个病，它太会藏了。”
今天我就想跟您好好讲讲，宫颈癌里最常见的两种类型——鳞癌和腺癌，它们到底差在哪儿，为什么腺癌这么难查出来，以及咱们该怎么办。
咱们先说说宫颈鳞癌。这个大家听得最多，占宫颈癌的百分之七八十。它长在宫颈口表面，也就是鳞状上皮覆盖的地方。您把它想成门口地砖上长出来的苔藓，一开始只是表面有点不平，然后慢慢往深里长。因为它长在表面上，咱们做TCT检查时，刷子一刮，就容易刮到这些坏细胞，所以筛查比较抓得住它。再加上HPV感染和鳞癌的关系，在HPV16型、18型这些高危型里表现得特别强，所以打了HPV疫苗、定期做TCT和HPV联合筛查，鳞癌的发病率这些年明显降下来了，尤其在城市里。
但腺癌呢，它不一样。它长在宫颈管里面，是柱状上皮来源的。这个位置您想过没有，就像一个走廊尽头藏在里侧的房间，门关着，您从门缝里看，看不清楚。咱们做TCT时，刷子从宫颈外口伸进去，在鳞柱交界的地方转几圈，可腺癌病灶如果再往上一点，躲在宫颈管深处，刷子就够不着了。就算够着一点，腺癌细胞在显微镜下往往分化程度比较高，看起来好像没那么“坏”，筛查医生有时候会把它当成正常的颈管细胞报掉。所以很多腺癌患者，就像刚才那位女士一样，HPV阴性，TCT正常，但病灶已经悄悄长到2厘米了。
我跟您说句掏心窝子的话，HPV阴性这件事，很多人会觉得是“免死金牌”，真不是。宫颈鳞癌里，HPV阳性率能到百分之九十以上，但宫颈腺癌呢，HPV阳性率大概只有百分之六七十，剩下那百分之三四十，您去查HPV，它就是阴性的。这背后的机制研究还在做，但目前能明确的是，腺癌有一部分是跟HPV不相关的，或者说是由其他机制驱动的。这就意味着，您靠打疫苗、查HPV，防住了鳞癌，但防不住所有腺癌。
所以这里头有个特别让人无奈的点：鳞癌的筛查方法越来越准，发病率在下降;腺癌呢，发病率的占比在上升，尤其轻龄女性里，腺癌的比例比以前高了。这个趋势不是中国独有的，欧美国家也一样。2024年CSCO宫颈癌诊疗指南里也提到，宫颈腺癌的发病机制、生物学行为、影像学特征都与鳞癌有差异，不能简单套用同一种筛查和管理策略。
那腺癌到底有什么特点呢?第一，它更容易往宫颈管深处和子宫体内侵犯，也就是咱们说的“桶状宫颈”，外表看着还行，里面已经满了。第二，它更容易往盆腔淋巴结转移，而且转移发生得比鳞癌早。同样大小的病灶，鳞癌可能还局限于局部，腺癌可能已经跑到淋巴结里去了。第三，它对放化疗的反应，整体来说不如鳞癌敏感。鳞癌对放疗效果很好，这也是为什么很多中期鳞癌患者单纯放化疗就能控制得很好;但腺癌呢，同样的分期、同样的治疗，复发率相对高一些。2024年CSCO指南里也明确写了，宫颈腺癌是预后不良的独立因素之一。
您可能会问，那腺癌要做手术呢，还是放化疗呢?这个要看分期。早期腺癌，比如IA期、IB1期，手术是首选，做子宫全切或者宫颈根治术。但是腺癌有一个特点，它容易有“跳跃性”病灶，就是宫颈表面看起来还好，宫颈管里却已经有一段一段的不连续浸润。所以手术切除范围要足够，不能只挖一个小的锥形。病理报告中如果是腺癌，医生往往会特别看重切缘是否干净、脉管内有没有癌栓，这两个指标直接关系到复发风险。
中晚期腺癌呢，标准治疗是同步放化疗，用的是顺铂为主的方案，配合外照射和近距离放疗。但刚才说了，腺癌对放疗不如鳞癌敏感，所以这些年大家都在想办法提高疗效。2023年、2024年有几个重要的临床试验结果出来，比如在放化疗基础上加上免疫检查点抑制剂，PD-1抑制剂这类药，像帕博利珠单抗、卡度尼利单抗，在晚期或复发腺癌里，无进展生存期比单纯化疗多出好几个月。当然，这些药不是人人都能用，要测PD-L1表达、要看有没有微卫星不稳定，也不是光看病理类型。
说到免疫治疗，我打个比方您就明白了。传统化疗呢，像无差别轰炸的炸弹，管你是癌细胞还是好细胞，先炸一遍再说，副作用大、效果也有限。免疫治疗呢，像把孩子房间里的灯光调亮，让免疫细胞看清楚谁是“坏孩子”，然后去抓它——但有时候免疫系统被激活过头，也会把自己家里的东西误伤了，这就是免疫相关不良反应。所以用这类药之前，得先检查甲状腺功能、肝功能、心肌酶，因为有些患者会得免疫性甲状腺炎、免疫性肝炎，甚至心肌炎。用上之后要定期复查血常规、生化指标，看看有没有不对劲。
当然，我讲了这么多，您可能有另一个问题：既然筛查对腺癌这么不灵，那咱们普通人怎么办?我给您几条实在的建议，您记一下。
第一，不要只做TCT，也不要只做HPV。如果条件允许，做“TCT+HPV”联合筛查，在30岁到65岁这个人群里，这是推荐的标准组合。TCT和HPV各有盲区，联合起来，能把鳞癌和腺癌的漏诊率都降到最低。
第二，如果有异常出血，尤其性生活之后出血、两次月经中间出血、绝经以后出血，哪怕您的TCT和HPV都是阴性，也一定要跟医生提，要求做阴道镜或者宫颈管搔刮。很多腺癌就是靠这个搔刮才发现的，因为病灶藏在宫颈管里，刷子刷不到，但搔刮能刮到。那位女士就是，她之前两年TCT、HPV全阴，但我给她做了宫颈管搔刮，病理出来就找到了腺癌细胞。她说“为什么没查出来”，我说“不是没查，是它藏得太深了，您别自责”。
第三，如果您的家族里，就是说直系亲属里，有宫颈腺癌、子宫内膜癌或者卵巢癌的，那么您做筛查的频率要更密一些，最好每年做一次，不要隔三年。因为腺癌有一部分跟遗传相关，比如林奇综合征相关的突变，会增加宫颈腺癌和内膜癌的风险。这个不是让您焦虑，而是让您比别人多一分警觉。
我在门诊见得多了，说实话，宫颈鳞癌那种大家一听就紧张，反而重视，早查早治，预后很好。早期鳞癌五年生存率能做到百分之九十以上。但腺癌呢，因为发现得晚，很多时候一确诊就是中期甚至晚期，治疗难度大，五年生存率就掉下来了。根据资料，晚期宫颈腺癌的五年生存率大概在百分之三十到四十之间，和鳞癌晚期相比要低一些。所以每次遇到腺癌，我都格外上心，手术方案、术后辅助治疗方案，反复和患者商量，也反复和影像科、放疗科同事沟通。
那位女士后来做了根治性子宫切除，术后病理出来，淋巴结没有转移，切缘也干净，我替她松了一口气。但因为她病灶有2.5厘米，而且有脉管浸润，按2024年CSCO指南，术后需要做同步放化疗巩固。她问我：“医生，我还能活多少年?”我看着她，说：“您还年轻，身体底子好，咱们把该做的治疗做扎实了，把复查做勤了，五年、十年，您看得到孩子高考、孩子结婚。”她笑了笑，眼泪又下来了，说：“听您这么说，我心里踏实了。”
我跟您说句掏心窝子的话，医学科普写一千遍一万遍，不如一个真实病例让您记住。宫颈腺癌这个病，它不是洪水猛兽，但它确实比鳞癌更狡猾。我希望您记住今天讲的三个关键词：一个是“宫颈管”，腺癌爱躲在那儿;一个是“联合筛查”，TCT加HPV一个都不能少;一个是“异常出血”，这是它的红灯信号，任何时候都别忽视。
最后，我再说一句。不要因为一篇科普就自己去对号入座，也不要因为体检正常就掉以轻心。身体是您自己的，跟它相处几十年，它给您的信号，您最清楚。有不对劲，就来看医生，哪怕白跑一趟，也比拖成晚期强。
本项目由北京医学检验学会发起，先声再明公益支持