讲师：杨志仁，安徽合肥 安徽医科大学第一附属医院 呼吸与危重症医学科 主任医师
“我不抽烟、不咳不喘、每年体检都拍胸片，怎么可能会得肺癌?”这是很多患者拿到诊断书时的第一反应。在很多人眼里，肺癌这种“大病”来临前，身体至少会发出点信号，比如咳嗽、咯血、胸痛。但现实是，超过70%的肺癌患者在确诊时已经处于III期或IV期，而其中相当一部分人在确诊前半年甚至一年，身体没有任何不适。我们今天要讲清楚的，就是“无症状”这个肺癌最狡猾的伪装，以及为什么筛查是我们目前唯一能撕破这张伪装的手段。
一、为什么早期肺癌不“喊救命”?——肿瘤的“缓冲期”和肺的“代偿天赋”
要理解早期肺癌为何无症状，首先要明白一个解剖学事实：肺是人体内少数对“占位”极不敏感的器官。一个直径1厘米的肺结节，体积只有0.5立方厘米，而双侧肺脏的总容积约5000毫升，这个结节只占肺容积的万分之一，几乎不影响气体交换。更关键的是，肺组织内没有痛觉神经末梢，只有当肿瘤侵犯到胸壁、肋骨或纵隔大血管时，才会产生疼痛，而那通常意味着肿瘤已经突破了肺的边界，进入局部晚期。
我们把肿瘤从单个细胞长到CT能发现的1厘米(约10亿个细胞)所需要的这段时间，称为“缓冲期”。对于肺腺癌，这个时间平均需要8到10年;对于小细胞肺癌，速度快得多，但也要2到3年。在漫长的缓冲期内，肿瘤可以悄无声息地完成血供建立和局部浸润。肺还有一个“代偿天赋”：即使一侧肺功能丧失30%，人在静息状态下也不会有任何气促感。因为肺的血流和通气会自我调节，健康的肺泡会加速工作。所以，你感觉不到的，不代表它不存在——这正是“隐形杀手”这个外号的由来。
二、症状一出现，往往已是“红旗征”——为什么有症状才去查，大多晚了?
当肺癌真的开始“喊救命”时，它发出的往往不是早期信号，而是中晚期的警报。我们称之为“红旗征”。咳嗽是最常见的初发症状，但问题是，普通的刺激性干咳和吸烟者晨起咳嗽、慢性支气管炎的咳嗽，在普通人身上太常见了，没人会因此去做胸部CT。真正有提示意义的咳嗽是：刺激性干咳持续超过3周，且常规抗生素或止咳药无效。而咯血——痰中带血丝或少量咯血——确实更特异，但出现咯血时，肿瘤往往已经侵犯了支气管黏膜下血管，这通常意味着肿瘤至少已经长到2厘米以上，且位于中央气道附近，分期往往已经不是最早的0期或IA期。
数据更能说明问题。根据国家癌症中心2022年发布的统计，中国肺癌患者中，仅有约15%到20%在确诊时属于可手术的I-II期。而日本的一项基于低剂量螺旋CT筛查的队列研究显示，在参加筛查的肺癌患者中，I期比例高达70%以上。这不是日本人的肺更健康，而是因为筛查把诊断窗口整整前移了。再给一个更直观的数据：美国国家肺癌筛查试验(NLST)纳入53454名高危人群，结果显示，与胸片筛查相比，低剂量螺旋CT筛查使肺癌死亡率降低了20%(P=0.004)。我们经常强调“五年生存率”——I期肺腺癌术后五年生存率约70%到90%，而IV期肺癌的五年生存率不足5%。这中间的落差，就是筛查存在的意义。
三、低剂量螺旋CT：不是所有CT都叫“筛查”——关于辐射剂量和分辨率
很多患者问我：“我去年体检拍了胸片，没事啊。”胸片对早期肺癌的漏诊率有多高?一项针对超过1000名肺癌患者的研究显示，胸片漏诊周围型肺癌的比例超过60%，尤其是位于心脏后方、肋骨重叠区域或膈肌附近的病灶，几乎成了胸片的“盲区”。胸片能发现的最小病灶通常要大于1.5厘米，而对于磨玻璃密度结节，胸片基本无能为力。
真正的筛查工具是低剂量螺旋CT，它和普通CT的区别在于辐射剂量。常规胸部CT的辐射剂量约为7到8毫西弗，而低剂量螺旋CT通过降低管电流和管电压，将剂量控制在1到1.5毫西弗，相当于我们一年接受的天然背景辐射剂量(约2.4毫西弗)的一半。这个剂量是什么概念?一次跨太平洋航班的辐射暴露约为0.05毫西弗，也就是说，做一次低剂量CT的辐射量相当于20次往返飞行。而它的分辨率是胸片的十倍以上，能发现2到3毫米的微小结节。美国预防服务工作组(USPSTF，2021年更新)明确建议：年龄在50到80岁、有20包年吸烟史(每天一包吸20年，或每天两包吸10年)，且目前仍在吸烟或戒烟不足15年的人群，应每年进行一次低剂量螺旋CT筛查。2024年发布的《中华医学会肺癌临床诊疗指南》同样推荐这一标准。
四、筛查不是“人人做CT”——谁需要做，谁不必焦虑?
有人可能会想：那我也去做一个低剂量CT，图个安心。但我们不建议全民无差别筛查。为什么?因为筛查的意义是降低死亡率，而不是单纯“发现更多结节”。在亚洲人群中，非吸烟者肺腺癌的比例远高于欧美，尤其是不吸烟的女性。这个人群去做筛查，发现肺结节的概率并不低，但其中大量是良性的肉芽肿或陈旧性病灶。如果让所有不吸烟的人都去筛查，会带来两个问题：一是过度的焦虑和过度治疗，二是医疗资源的浪费。
那么，哪些人属于“高危人群”呢?根据2024年中国肺癌筛查与早诊早治指南，以下三类人群应每年做一次低剂量螺旋CT：第一，年龄在50到75岁，且有至少20包年吸烟史，或戒烟不足15年;第二，年龄在50岁以上，且有职业暴露史(石棉、氡、铍、铀等)或家族史(一级亲属患肺癌);第三，年龄在45岁以上，且合并慢性阻塞性肺疾病(COPD)或弥漫性肺纤维化病史。对于不吸烟、无家族史的40岁以下人群，我们不建议常规筛查，也不需要因为一次体检报告上的“肺纹理增多”焦虑。
筛查中发现的肺结节，绝大多数不需要手术。据上海肺科医院的数据，在低剂量CT筛查检出的所有阳性结节中，最终证实为恶性的比例仅为1%到2%。剩下98%的结节，要么是良性肉芽肿，要么是陈旧性结核灶，要么是需要定期随访的磨玻璃结节。这正是筛查的另一个价值：它帮我们给那些“不听话”的结节建了档，设了观察哨。
五、结节随访不是“等它变大”那么简单——哨兵与侦察兵
筛查发现结节后，最考验医生和患者之间信任的环节就来了。经常有患者拿着报告单，看到“右肺下叶磨玻璃结节，大小5mm”这句话，整夜睡不着。我们需要冷静地看待：5毫米的纯磨玻璃结节，有随访数据显示，随访5年不变的概率超过90%，而即便它缓慢长大，通常在CT影像上也会表现出从纯磨玻璃向混合磨玻璃的转变。根据Fleischner学会2017年发布的肺结节处理指南，对于直径小于6毫米的单发纯磨玻璃结节，低危人群不需要常规随访;高危人群也只需在12个月后复查一次CT，如果未见变化，之后每年复查即可。
对于直径在6到8毫米之间的结节，指南建议在6到12个月后复查，之后每两年复查一次。而大于8毫米的实性结节，或随访中出现实性成分增加、分叶征、毛刺征的结节，才需要进一步做增强CT或PET-CT来鉴别。我们把随访中的CT比作“哨兵”，它负责站岗放哨，而不是一看到风吹草动就开枪。真正需要果断处理的，是那些在随访中“不老实”的结节——比如直径增加超过2毫米，或实性成分比例明显上升。
有一个数据可以给正在随访的人吃一颗定心丸：JAMA Oncology在2023年发表了一项纳入5435名磨玻璃结节患者的长期随访研究，结果显示，对于直径小于等于10毫米的纯磨玻璃结节，随访10年未发生变化的比例达到87.6%;而那些最终被证实为浸润性肺腺癌的结节，在手术切除后，五年生存率仍高达100%(因为它们在影像学改变的早期就被切除了)。所以，随访不是“消极等待”，而是用时间换取鉴别诊断的依据。这个过程，叫“哨兵与侦察兵”：CT是哨兵，活检是侦察兵，只有在哨兵确认目标可疑时，才派出侦察兵。
行动清单：把“早发现”落到自己身上
读到这里，你可能会问：我到底该怎么做?请记住以下三条底线：
1. 先判断自己是否在高危人群里。年龄50岁以上，吸烟超过20包年，或者直系亲属(父母、兄弟姐妹)有肺癌病史，满足任意一条，就应该在今年内做一次低剂量螺旋CT，并把这个检查列为每年的固定项目。不要用胸片代替CT，不要因为“没有症状”而推迟。
2. 如果体检发现了肺结节，先不要急着手术。直径小于8毫米的实性结节或小于10毫米的纯磨玻璃结节，大概率只需要随访。请务必保存好原始的电子版CT影像(DICOM格式)，而不是只拿一张胶片，因为下一次复查时，医生需要在同一层面去对比结节的密度和大小变化。
3. 对“无症状”建立正确的预期。肺癌在早期就是没有症状的，这不是医学的失败，而是疾病本身的规律。真正能改变结局的，不是等身体发出警报，而是在警报响起之前，让影像学代替感觉去侦察。
最后想对每一位读到这里的读者说：肺是一个沉默的器官，但医学不是。我们无法让肺癌不生长，但我们有能力在它还没学会“喊救命”之前找到它。一次深吸气憋住十几秒钟的低剂量扫描，可能是你为自己做的最划算的一笔健康投资。别再问“没症状要不要查”，先去查一次，让你的肺“开口说话”。
本项目由北京医学检验学会发起，先声再明公益支持