胆管癌的手术切除

讲师：王苗苗，合肥市 安徽医科大学第一附属医院 中西医结合肿瘤科 主治医师
欢迎大家来到科普相伴，健康同行。我是安徽医科大学第一附属医院的王苗苗医生。我今天给大家分享的内容是胆管癌的手术切除。
上午门诊，进来一位六十出头的男性，姓刘，脸是黄疸那种暗黄色，眼白也黄得厉害，整个人显得很疲惫。他妻子扶着他，进门第一句话就是：“医生，我们那边医院说胆管癌，让赶紧手术，又说可能切不干净，您给拿个主意。”
我没急着回答，先看了他带来的CT片子和报告。他说：“我不怕死，就怕手术做一半，白挨一刀，人财两空。”
我心里一沉，但脸上没露出来。这话我听过太多次了。每一位说“不怕死”的患者，其实最怕的都不是死亡本身，而是那种“努力了却没用”的无力感。我拍拍他肩膀，说：“刘师傅，您先坐下，咱们把这件事掰开揉碎了讲。您这个问题，问得非常关键，也是我今天最想跟您聊的——胆管癌到底能不能切，凭什么判断能不能切。”
胆管癌，它长在一个很“刁钻”的位置。您把它想象成一棵树，树干就是胆管，树枝是它包绕的肝动脉和门静脉，树根扎进肝脏深处，有时候还蔓延到胰腺和十二指肠。手术之所以难，就是因为要把这些“树根”连带着一部分肝脏、甚至整个胰头和十二指肠一起端掉。所以，有一种手术叫“联合肝切除”，还有一种更狠的叫“胰十二指肠切除术”，听起来像不像把厨房整个拆了重装？确实，就是这么个外科大工程。
但刘师傅最关心的问题，恰恰是第一步的关键判定——可切除性评估。
我告诉他，医生判断能不能切，不是光看CT上那个“2厘米的病灶”有多大，而是要看三件事：第一，肿瘤有没有侵犯到肝动脉、门静脉这些大血管；第二，有没有跑到远处的淋巴结或者肝外器官去；第三，肿瘤离剩下的肝脏够不够“安全距离”。这三点，2024年CSCO胆道恶性肿瘤诊疗指南里写得很清楚，我手机上就存着电子版。我说：“您看，这就好比咱们要拆一间旧房子，得先确认承重墙有没有被挖空，邻居家有没有被殃及，拆完了地基还够不够牢。这三样但凡有一样不行，硬拆，垮的是整栋楼。”
刘师傅问：“那我这算哪种？”我指着片子跟他解释：“您看，肿瘤在肝门部，确实离门静脉左支很近，但好消息是，门静脉主干还是通的，右肝的血管和胆管都很干净。换句话说，树根虽然扎得深，但没把主根咬断，我们还有机会把左边这半肝连同肿瘤一起切掉，留下右边的‘好根’。”他妻子眼睛亮了一下，问：“那成功率呢？”
我不骗他，直接说数字。我说：“像您这种位置，如果能做到R0切除，也就是显微镜下都看不到癌细胞残留，五年生存率大概在30%到40%之间。听起来不高对吧？但您要知道，如果不手术，或者切不干净，五年生存率不到5%。这个差距，就是天壤之别。我见过太多类似的病人，做完联合肝切除，术后两年半还开车接送孙子上下学。”
但话要说回来，能切和该切，是两码事。我问刘师傅：“您最近体重掉了吗？吃饭怎么样？”他说：“瘦了十几斤，看见油就恶心。”我心里又是一沉。这很可能是胆道梗阻导致消化功能差，营养状况跟不上。我告诉他，这直接影响手术安全性。咱们不能光看肿瘤能不能切，还要看人扛不扛得住。这就像打仗，敌人再弱，您自己先饿晕了，仗也赢不了。
所以我给他开了个“术前胆道引流”，就是先在皮肤上穿一根细管子，把堵住的胆汁先引出来，让肝功能缓一缓。我说：“刘师傅，这叫‘先修路，再运粮’。咱们把黄疸降下来，把营养补上去，大概两周时间，再复查血和影像。”他点点头，说：“行，我听您的。”
两周后他回来复查，总胆红素从380降到了80，脸色也好看了一点。我们又做了增强核磁和三维血管重建，最后评估下来，肿瘤侵犯了门静脉左支和左肝动脉，但右侧血管完好。手术方案定下来了：左半肝切除、胆管癌根治、肝门淋巴结清扫。我跟他解释：“咱们要把左边半片叶子摘掉，但右边大半个肝还在，足够您正常生活。肝功能会代偿，三个月后肝体积能长回原来的80%。”
手术那天，我进手术室前，他还跟我说：“医生，您说行，我就信。”我笑了笑，没说话，但心里想的是，他这句话压在我这儿，比手术刀都沉。手术做了六个多小时，切下来的标本我拿给家属看，肿瘤2.5厘米，切缘干净，淋巴结也没发现转移。我长长出了一口气。走出手术室，他妻子眼泪汪汪地问我：“医生，怎么样？”我说：“切干净了，R0，您放心。”
但做科普，我不能只讲好消息。我得跟您说句掏心窝子的话：胆管癌的可怕之处，不在于它长得快，而在于它太会“藏”。很多患者发现时，已经是晚期。像刘师傅这样能直接根治性切除的，其实只占就诊患者的三分之一左右。剩下的三分之二，有的因为血管侵犯太严重，有的因为远处转移，有的因为肝功能太差，不得不先做化疗、免疫治疗，等肿瘤缩小了再评估能不能手术。
这就涉及到另一个问题：如果评估下来不能马上切，怎么办？传统化疗呢，就是全身用药，像无差别轰炸的炸弹，好的坏的细胞一起打，副作用大，但确实能控制一部分肿瘤。免疫治疗呢，更像激发孩子上进心、却摔了同桌文具盒的那种办法，激活您自己的免疫细胞去攻击肿瘤，但也可能误伤正常组织。现在临床上常用的是“化疗+免疫”联合方案，比如吉西他滨联合顺铂，再加上度伐利尤单抗，2022年顶级医学期刊上的研究数据说，这个组合能把中位生存期从11.7个月延长到12.8个月。别小看这一个多月，对于晚期病人来说，这多出来的每一天都是实打实的。
但我也得提醒您，联合方案不是对所有人都有效，有的人用了之后，肿瘤反而进展更快。所以，治疗前一定得做基因检测，看看有没有HER2扩增、IDH1突变这些靶点。如果有，就有对应的靶向药，比如佩米替尼针对FGFR2融合，艾伏尼布针对IDH1。这些药名您记不住没关系，但您得记住一个原则：胆管癌治疗，没有“一刀切”的方案，只有“个体化”的方案。这也是为什么我总和患者说，别信网上那些“偏方”，也别信谁谁谁用了某个药就好了，那是别人的病，不是您的病。
刘师傅术后恢复得不错，第八天就出院了。出院前我叮嘱他：“第一，术后前三个月每两周查一次血常规和肝肾功能，看黄疸有没有反复；第二，每三个月复查一次CT和肿瘤标志物CA19-9，这个指标对胆管癌特别敏感，您术前是800多，现在降到了40，以后只要它开始稳步往上爬，就得警惕；第三，饮食上少吃多餐，低脂高蛋白，鸡蛋羹、鱼肉泥都行，别急着吃大补的东西。”他笑着说：“您比我家老太太还啰嗦。”我说：“啰嗦好，啰嗦您才能活得更久。”
最后，我想跟所有看到这篇文章的读者说一句掏心窝子的话：胆管癌不是一个“听天由命”的病，但它绝对是一个“早发现早决策”的病。如果您或家人刚确诊，别慌，别急着问“还能活多久”，先问三个问题：第一，肿瘤位置在哪儿？第二，有没有侵犯大血管？第三，肝功能允许不允许做手术？把这三个问题弄清楚了，您就比一半的人走在了正确的路上。
本项目由北京医学检验学会发起，先声药业公益支持