讲师：洪福，合肥 安徽省肿瘤医院 科室待补充 副主任医师
您是不是最近上厕所时，发现手纸上有血，或者马桶里漂着几滴鲜红，心里咯噔一下，然后自己安慰自己说：“没事，肯定是痔疮，年轻人谁没个痔疮呢?”我今天就跟您讲讲我的一位患者，她今年28岁，跟您差不多大，她也是这样想的。
那是去年秋天，我的诊室门被推开，进来一个瘦瘦高高的姑娘，戴着眼镜，手里攥着手机，脸色有点发白。她坐下第一句话就是：“医生，我痔疮犯了，您给我开点痔疮膏吧。”我问她怎么回事，她说最近两个月，每次大便后纸上都有血，有时候是鲜红的，滴在马桶里，她以为是吃辣椒吃的，就自己买了马应龙痔疮膏，涂了一周，好像好了一点，但过几天又犯了。我说：“您除了便血，还有别的感觉吗?”她想了想，说：“有时候觉得肚子隐隐地疼，但不是特别厉害，而且最近总觉得没力气，上班爬三楼就喘。”我又问：“大便次数和形状有变化吗?”她愣了一下，说：“好像比以前容易拉肚子，有时候一天两次，有时候两天一次，不太规律，但我觉得是外卖吃多了，肠胃不好。”
我请她到检查床上躺下，给她做了直肠指检。我戴上手套，涂上润滑剂，手指轻轻探进去，在距肛缘大概5厘米的地方，我摸到了一个小小的、硬的、边缘隆起的溃疡面，表面一碰就出血。我心里一沉，但脸上没露出来。做完检查，我洗了手，回到桌前，看着她那双年轻的眼睛，我说：“姑娘，咱们今天先不急着开痔疮膏，我建议您做一个肠镜检查。”她有点紧张，说：“医生，我就是痔疮，做肠镜多遭罪啊。”我说：“您听我说，虽然80%以上的便血是痔疮或肛裂引起的，但还有一小部分，是肠道里长了不该长的东西。您今年28岁，按理说不是高危人群，但您有两个信号让我不放心：第一，您的便血是持续了两个月，而痔疮通常用药后会明显好转;第二，您有排便习惯的改变和贫血的迹象。咱们做个肠镜，就当买个安心，如果没问题，我请您吃顿好的庆祝。”
她犹豫了一分钟，还是答应了。三天后，肠镜结果出来了。在直肠距肛缘6厘米处，有一个大约2厘米的隆起性病变，病理报告写着：中分化腺癌。那一刻，她拿着报告，手在发抖，眼泪在眼眶里打转，说：“医生，我以为是痔疮，怎么会……”我握着她的手，说：“姑娘，您发现得不算晚，咱们还有机会。”
接下来，我给她讲治疗方案，这里就是您最关心的对比部分。我说，咱们传统上，像她这样的直肠癌，标准流程是先做同步放化疗，把肿瘤缩小，再开刀切除肛门或者保肛，手术后还要再做半年到一年的辅助化疗。整个疗程下来，大概要一年多，期间会掉头发、恶心、呕吐、白细胞低，人会非常虚弱，而且如果肿瘤位置太低，可能肛门保不住，以后要在肚子上挂个袋子(造口袋)生活。这对一个年轻女孩来说，心理和生理都是巨大的打击。
但咱们现在有新方案了。我说，现在针对您这种中低位直肠癌，如果基因检测显示是MSI-H(微卫星高度不稳定)型，或者dMMR(错配修复缺陷)型，我们有一个“免疫治疗”的选择。您可能听过PD-1抑制剂，它不像化疗那样“无差别轰炸”细胞，而是帮您自己的免疫系统去识别并攻击癌细胞。最新的2024年《CSCO结直肠癌诊疗指南》里明确推荐，对于dMMR/MSI-H的局部进展期直肠癌，可以先行免疫治疗，很多患者在做完几个周期的免疫治疗后，肿瘤完全消失，甚至可以达到“临床完全缓解”，连手术都不需要做了。即便需要手术，肿瘤缩小后，保肛的成功率也大幅提高，而且免疫治疗的不良反应比化疗轻得多，多数人只是轻微的皮疹或乏力，不会掉头发，不会吐得死去活来。
我给她做了基因检测，结果出来，真是万幸，她是dMMR型。我给她开了免疫治疗药物，每三周打一次静脉针，她打了四次。第三个月复查肠镜时，那个肿瘤已经缩得只剩一点点疤痕组织。病理活检报告：未见癌细胞。她拿着报告，在诊室里哭了，我也松了口气。后来她又巩固了两个周期，目前已经一年多了，复查没有复发，肛门也保住了，生活和工作完全正常。她前两天还给我发微信，说去医院复查时，看到旁边一个比她大十岁的姐姐也是便血半年，一直当痔疮治，结果查出进展期肠癌，已经肝转移了。她跟我说：“医生，您当初非要我做肠镜，是救了我的命。”
我为什么讲这个故事?因为您，正在看这篇文章的年轻女性，可能也正拿着手机，心里想：“我没那么倒霉吧?”我告诉您一个真实的数据：我国结直肠癌的5年生存率，早期发现并治疗的话，可以达到90%以上;但如果拖到了晚期，降到不足15%。而很多直肠癌早期的唯一症状，就是便血。所以咱们门诊有一条黄金法则：任何便血，不管年纪多轻，都应该先排除肿瘤，再谈痔疮。不是吓唬您，是负责。
那您可能会问：“医生，那我怎么区分痔疮和肠癌的便血呢?”我给您讲几个要点。痔疮的血，通常是鲜红色的，附着在粪便表面，或者擦手纸上有，滴血、喷血都有，排便时或排便后出现，血和粪便是分开的。而直肠癌的血，往往颜色偏暗，或者呈果酱色，有时混在粪便里面，有时是黏液血便，而且常伴随排便习惯的改变，比如原来一天一次，现在一天三四次，或者便秘和腹泻交替，还有里急后重感，就是总想去厕所但又拉不出来。更要警惕的是，如果同时出现不明原因的贫血、消瘦、低热、乏力，那就更不是痔疮能解释的了。
还有一点，您看，我这位患者才28岁，平时不抽烟不喝酒，没有家族史，作息也算规律。所以您千万别觉得“年轻人不会得肠癌”。近年来的指南已经把一般人群的筛查起始年龄从50岁提前到了45岁，甚至美国最新建议是45岁;而对于有便血症状的人，无论年龄，都应该优先做结肠镜而不是先买痔疮膏。因为痔疮膏治不了肠癌，但肠镜能看清楚肠子里到底有没有问题。做肠镜现在有无痛麻醉，睡一觉就做完了，也就20分钟，比您纠结半年、担惊受怕强得多。
最后，我想跟您说一句掏心窝子的话：您来门诊找我，不是因为您想多了，而是因为您关心自己，这正是好事。便血这件事，咱们宁可多花300块钱做个肠镜，排除那1%的可能，也不要为了省事，把100%的健康赌上去。我的这位姑娘，她曾经也以为只是痔疮，但她听了我的话，做了检查，现在她每次复查都会跟我说：“医生，那个肠镜救了我的命。”我希望您不需要走到那一步，但如果您现在正在便血，请您先别自己下诊断，来医院，让我帮您看一看。
医学科普不能替代医生面诊，具体情况请遵医嘱。
本项目由北京医学检验学会发起，先声药业公益支持