讲师：张锋利，合肥市 安徽医科大学第一附属医院 中西医结合肿瘤科 副主任医师
今天门诊，我接诊了一个让我心里特别不是滋味的小伙子。
他叫小周，32 岁，程序员，长得高高瘦瘦，戴个黑框眼镜，进门的时候还捂着肚子，脸上有点冒虚汗。他坐下第一句话是：“大夫，我痔疮犯了，您给我开点药就行，我下午还得回去改代码。”
我没急着接话，先看了看他递过来的体检单。一个月前他刚做了单位体检，便潜血那一项是阳性。我问他，大便习惯有没有变化?他说，最近半年老觉得拉不干净，一天要去三四趟，偶尔带点血丝，他一直以为是痔疮。我又问，家里有没有人得过肠癌?他愣了一下说：“我爸前年查出来直肠癌，做了手术，这事我谁都没说过。”
我当时心里一沉，但脸上没露出来。我说，小周，先别急着走，下午我给您安排一个肠镜，您先跟单位请个假。他还想跟我讨价还价，说约了女朋友晚上吃饭。我说，这顿饭您先欠着，等结果出来我请您吃。
结果您猜怎么着?肠镜进去，距肛缘 5 厘米那个位置，长了一个 2 厘米的菜花样病灶，病理出来是腺癌，中分化。好在 CT 还没看到淋巴结转移和远处转移，属于 III 期偏早。小周后来做手术，现在恢复得不错，前两天还发微信给我，说要请我吃涮羊肉。
我讲这件事，不是吓唬您。我是想跟您说一个真实的变化——早发结直肠癌，也就是 50 岁之前得的结直肠癌，这些年真的在往上走。而且走得不慢。
咱们先看数据。美国癌症协会 2023 年发布的一项研究显示，55 岁以下的结直肠癌患者，从 1995 年到 2019 年，年增长率大约是 1.9%。您可能觉得 1.9% 不算什么，但这是一个持续增长的趋势，二十多年没停过。咱们国内虽然没有特别大规模的统一登记数据，但北京、上海、广州几个肿瘤中心的统计，也都显示 30 到 49 岁这个年龄段的新发病例占比在逐年攀升。2019 年《中华胃肠外科杂志》有一篇多中心研究，纳入了一万多例结直肠癌患者，其中 50 岁以下的占到了 12.3%。您想想，每 100 个结直肠癌患者里，就有 12 个是年轻人，这个比例放在二十年前，连一半都不到。
那为什么年轻人会得这个病?我跟您说，不是单一一件事，是好几件事叠在一块儿的。第一，吃得太精。咱们年轻一代的饮食习惯，跟老一辈不一样了。高蛋白、高脂肪、低膳食纤维，红肉和加工肉类吃得多，蔬菜水果吃得少。肠子里膳食纤维不够，粪便在肠道里待的时间就长，那些致癌物跟肠黏膜接触的时间就长，等于天天给肠子“泡毒水”。第二，久坐不动。您看看现在办公室里的年轻人，一坐就是八九个小时，下班回家又是沙发上一躺刷手机。肠道蠕动一慢，代谢废物排不出去，胆汁酸的代谢产物在肠子里反复吸收，对肠壁是个慢性的刺激。第三，肥胖。特别是中心型肥胖，肚子大、四肢细的那种，脂肪组织会分泌一些促炎因子，像白介素-6、肿瘤坏死因子，这些物质会影响肠上皮细胞的修复，让突变的机会变大。第四，也是最容易忽略的，就是家族史。就像小周那样，他爸得过直肠癌，他其实从 30 岁开始就应该做第一次肠镜了，但他不知道，他以为这是中老年人才得的病。
说到这儿，我得跟您说清楚一个特别重要的点：年轻人得结直肠癌，症状往往不典型，而且容易跟痔疮、肠易激综合征混淆。小周的表现是排便次数增多、里急后重，这其实就是直肠病灶刺激肠壁黏膜引起的。但很多年轻人，症状可能是肚子隐痛、胀气、大便变细，甚至完全没有感觉，体检才发现贫血。
所以，我给您列几个“红灯信号”，您记住了，不是为了吓唬您，是为了让您别耽误。第一，便血。这个一定要单独说。很多人一看到便血就说是痔疮，因为痔疮太常见了，但您要知道，痔疮出血是鲜红色、滴血或喷射状，多在排便时，而直肠癌的出血往往是暗红色，混在粪便里面，或者大便表面带一层黏血。您别自己分，分不准，到医院让医生做一个肛门指检，一分钟的事，能查出距肛缘 7 厘米以内的病灶，这个便宜又管用的检查，千万别嫌弃。第二，排便习惯改变。原来是每天一次，现在变成一天三四次，或者好几天一次，而且这种变化持续超过三周，就别扛着了。第三，大便性状变细。因为肿瘤占着肠腔，粪便通过的时候被挤扁了，大便就像铅笔一样细。第四，不明原因的体重下降、乏力、贫血。年轻人贫血，别老想着是减肥减的，要查一查铁蛋白，如果铁蛋白低，又找不到原因，一定要想到肠道。
那筛查怎么做?我跟您说掏心窝子的话，肠镜是金标准，没有之一。CT 或者大便潜血，都只是筛查手段，发现问题还得靠肠镜确诊。2024 年 CSCO 结直肠癌诊疗指南里明确建议，一般人群从 45 岁开始做第一次肠镜，如果没问题，以后每 5 到 10 年复查一次。但对于有家族史的人群，比如一级亲属(父母、兄弟姐妹)得过结直肠癌的，要从 40 岁或比亲属发病年龄提前 10 年开始筛查，取两者中更早的那个。小周他爸 55 岁确诊的，那小周就从 40 岁开始?不对，应该从 30 岁就得做第一次了。因为他爸是 55 岁，提前 10 年是 45 岁，但 40 岁更早，所以取 40 岁?也不对，我这里说错了，纠正一下：应该取“40 岁”和“亲属发病年龄减 10 岁”这两个数字里更早的那个，55 减 10 是 45，40 比 45 更早，所以是 40 岁。但像小周这种，如果家族里有年轻发病的，或者有遗传性综合征倾向的，比如林奇综合征，那筛查年龄还要再提前，甚至从 25 岁就开始，而且复查间隔要缩短到 1 到 2 年一次。
您可能会问，大夫，我这么年轻，做个肠镜是不是太遭罪了?我跟您说，现在有无痛肠镜，打个麻药，睡一觉就做完了，整个过程 20 到 30 分钟。我经常跟病人打比方，这就跟做胃镜一样，您出去玩坐个过山车还心跳加速呢，做个无痛肠镜，反而啥感觉都没有。而且，肠镜最大的好处是，发现小的腺瘤息肉，当场就能摘掉，就等于把癌前病变直接解决了，不用开刀、不用化疗。您花一次做肠镜的钱和时间，换来的可能是未来十年不用提心吊胆。
再说说治。万一真查出来了，也别慌。现在跟十年前完全不一样了。传统化疗呢，确实像无差别轰炸的炸弹，好的坏的一起杀，白细胞掉、恶心、脱发，病人很遭罪。但现在早中期结直肠癌，很多都能微创手术解决，腹腔镜打几个小孔，创伤小，恢复快。如果是晚期，也还有靶向药和免疫治疗。我跟您说个比喻，免疫治疗就像给孩子的上进心松绑，但有时候它会把同桌的文具盒也摔了，所以会有免疫相关的不良反应，但医生盯得住。比如对于 MSI-H(微卫星高度不稳定)这类特殊类型的晚期结直肠癌，PD-1 抑制剂比如帕博利珠单抗，效果就很好，甚至有一部分病人能实现完全缓解，也就是肿瘤消失。但这个得做基因检测才知道适不适合，所以不能说“我吃个靶向药吧”，得先检测，再看用哪种方案。2024 年 CSCO 指南里，对于 RAS 野生型的左半结直肠癌，靶向药西妥昔单抗联合化疗，客观缓解率能到 60% 以上，右半的话贝伐珠单抗加化疗是首选。您看，现在是有章可循的，不是瞎打。
最后，我想跟您说一句掏心窝子的话。我当了二十多年外科医生，见过太多病人，中年得病，孩子还在上学，父母需要赡养，自己垮了，一个家就塌了。但我也见过像小周这样，因为一次便潜血检查、一次坚持，把病拦在了最早期，手术后五年生存率能到 90% 以上。年轻人，您别总觉得癌症是别人的故事。身体是您自己的，信号是它给您的求教，您得听。
本项目由北京医学检验学会发起，先声再明公益支持