讲师：孙海翔，滁州 滁州市第一人民医院 胃肠外科 副主任医师
上周四下午，门诊快结束的时候，推进来一位 62 岁的张师傅。他个子不高，瘦，但精神头看着还行，穿着件洗得发白的蓝夹克，一进门就冲我笑，露出一口被烟熏得发黄的牙。他儿子跟在后面，手里攥着一沓 CT 片子，眉头皱得能夹死蚊子。
张师傅坐下第一句话，不是问病，是跟我寒暄：“主任，您看我这肺，是不是又长东西了?我寻思着，抽了四十多年烟，也该有点动静了。”他说这话时还带着笑，像是开玩笑，可我接过片子一看，心里咯噔一下。右肺上叶那个 2.3 厘米的磨玻璃影，边缘有毛刺，形态不规则，跟前年那份片子比，明显长大了。我心里一沉，但脸上没露出来，只是问他：“张师傅，您现在一天还抽多少?”他儿子抢着说：“还抽呢!一天一包半，谁说都不听，说戒了烟就没意思了。”张师傅在旁边嘿嘿一笑，像个做错事的孩子。
我没急着骂他，也没急着讲大道理。我先把片子插到灯箱上，指给他看：“您瞧，去年这儿还像个淡淡的影子，今年它长了，而且边缘不光滑，像个小刺球。咱们先把话说透，这不是吓唬您，这叫毛刺征，是肺癌比较典型的表现。”张师傅脸上的笑，慢慢收敛了。
我跟您讲这个病例，不是想渲染悲剧，是想借着他，说一个我憋了很久的话：肺癌，真不是凭空来的。咱们的肺，就像一间屋子，您天天在里面烧柴火，烟熏火燎四十多年，墙能不黑?天花板能不裂?烟草里的焦油、苯并芘、亚硝胺，那都是明确的致癌物。2024 年 CSCO 肺癌诊疗指南里写得清清楚楚，吸烟是肺癌发病的第一位危险因素，而且吸烟者患肺癌的风险是不吸烟者的 10 到 20 倍。10 到 20 倍，这是什么概念?就是说，十个不吸烟的人里可能有一个得肺癌，而十个您这样的老烟枪，可能就有两三个甚至更多。这还不算二手烟、三手烟对家里人的伤害。
张师傅当时听我说完，沉默了好一阵，然后问了一句特别实在的话：“主任，那我现在戒，还来得及吗?”我拍了拍他肩膀，跟他说：“来得及，永远来得及。您知道吗，戒烟一年，冠心病的风险下降一半;戒烟五年，口腔癌、食管癌、喉癌的风险减半;戒烟十年，肺癌的死亡率能比继续吸烟的人降低一半。咱们就算退一万步讲，您这肺上已经有了结节，戒烟也能让您的免疫系统更有精力去对抗它，而不是天天在那儿应付您吸进去的毒。”
我知道，您可能会说，我身边谁谁谁抽了一辈子烟，活到九十多，不也没事?我跟您说句掏心窝子的话，那是幸存者偏差，是拿命在赌。您没看见的是，有多少人抽到五十多岁，咳嗽带血丝，一查就是晚期，连手术机会都没有。张师傅还算幸运，他的结节发现得早，还在 2 厘米左右，没有明显胸膜牵拉，没有淋巴结肿大，还有手术切除的机会。我给他开了住院单，安排做增强 CT 和气管镜活检，然后很认真地对他说：“您儿子为了您这事，已经挂了三次号了。您这次回去，把烟盒扔了，一根都别留。您要是真想多陪孙子几年，就从今天开始。”
咱们再往深里说一点，吸烟是怎么一步一步把肺拖垮的。您吸进去的每一口烟，有 7000 多种化学物质，其中至少 69 种是致癌物。这些物质进入肺泡，会直接损伤肺泡上皮细胞，让细胞的 DNA 发生突变。咱们身体本来有修复机制，就像一队工人天天修补墙上的裂缝。但您天天抽烟，等于天天拿锤子砸墙，工人修都修不急。日积月累，某个修复失灵了，细胞就开始不受控制地疯长，这就是癌变的开始。这个过程，短则十年，长则三十年，悄无声息，等到您咳血、胸痛、消瘦的时候，往往已经不是早期了。
我跟您讲一个更直观的。我们科收治过一位 54 岁的女教师，不抽烟，但她的丈夫是老烟枪。她查出来肺腺癌，基因检测是 EGFR 突变，用上了靶向药奥希替尼，效果很好。但她丈夫特别后悔，在病房走廊里蹲着哭，说早知道她得这病，他早就把烟戒了。您看，二手烟对不吸烟者的伤害，有时候比直接吸烟还大，因为不吸烟的人身体没有对烟雾的耐受，更容易受到损伤。中国女性的肺癌里，有相当一部分跟家庭里的二手烟暴露有关。您在家里抽烟，您的爱人、孩子，他们在替您分担致癌物。
说到治疗，很多患者一听到肺癌就腿软，觉得完了。其实不是。现在跟十年前完全不一样了。传统的化疗呢，确实像无差别轰炸的炸弹，好的坏的一起杀，人很受罪。但现在的靶向治疗和免疫治疗，完全换了一个思路。靶向药就像钥匙，专门开对应癌细胞的锁。比如张师傅如果活检出来是腺癌，我们一定会做基因检测，如果有 EGFR 突变，那就吃奥希替尼，有效率百分之六七十，而且副作用比化疗小得多。免疫治疗呢，它更像是激发您自己身体里的免疫细胞去干活。这就像一个孩子本来有上进心，但被肿瘤压得喘不过气，免疫治疗是把那个压制他的东西拿掉，让他自己站起来跟肿瘤打。当然，免疫治疗也不是万能，有时候会像激孩子上进心过了头，把同桌的文具盒也摔了，也就是可能引起自身免疫性炎症，比如免疫性肺炎、肝炎，但医生都有办法管理。
我跟您说这些，不是想让您放松警惕，恰恰相反，是想让您知道，早发现、早诊断、早治疗，是肺癌唯一能争取到治愈机会的路。怎么早发现?低剂量螺旋 CT。这不是普通的胸片，胸片只能看到一厘米以上的病灶，而低剂量螺旋 CT 能发现两三毫米的微小结节。2024 年 CSCO 指南推荐，对于吸烟指数大于 400 支每年的人群，也就是每天抽一包抽了二十年的人，或者有肺癌家族史、职业暴露史的人，每年要做一次低剂量螺旋 CT 筛查。您想想，一次 CT 辐射剂量大概相当于坐一次国际航班，花几百块钱，可能就能把一个晚期的肺癌变成早期原位癌，直接切了就好了，五年生存率能达到 90% 以上。而如果拖到晚期，五年生存率可能就只有不到 20%。这中间的差距，就是一次筛查的距离。
张师傅后来做了手术，病理是浸润性腺癌，幸运的是没有淋巴结转移，术后不需要化疗，只要定期复查。出院那天，他儿子给我发了条微信，说张师傅回家第一件事就把阳台上的三包烟扔了，还跟楼下棋友说，是李主任说的，再抽就得去见他了。我看了笑了半天。其实我知道，戒烟没这么容易，尼古丁依赖是一种成瘾性疾病，光靠意志力很难。所以我很认真跟您说，如果您真想戒，别硬扛。可以去戒烟门诊，有尼古丁替代疗法，有伐尼克兰这类药物，能把戒断反应降到最低。我见过最顽固的烟民，戒了七八次，最后靠药物加心理支持，成功戒了。重点是，您得真觉得那支烟没意思了，而不是被我吓的。
话要说回来，我今天写了这么多，不是说每个吸烟的人都会得肺癌，也不是说不吸烟的人就万无一失。但咱们做医生的，每天在病房里看到那些咳血、憋喘、骨转移疼得整夜睡不着的患者，心里是真难受。很多家属哭着问，早干嘛去了?我们只能摇头。有些病，我们治得了，有些病，我们真的只能眼睁睁看着。肺癌到了晚期，骨转移，脑转移，病人生活质量急速下降，我们只能尽量延长生命，但很难让一切回到从前。所以，您要是二十岁，我劝您别点第一支烟;您要是四十岁，我劝您现在戒，还来得及;您要是六十岁，就像张师傅，我劝您别觉得晚了，晚的不是戒烟，是拖到没机会戒。
最后，我跟您说句掏心窝子的话：我看门诊二十多年，最欣慰的，不是治好了多少晚期患者，而是那些在门诊听说“结节没事，一年后复查”的人，走出诊室时，能把心里那块石头放下。但比这更欣慰的，是那些听了我的劝，把烟戒了，三年五年后复查，肺里干干净净的人。他们来复诊时，会跟我说，李主任，我现在爬五楼都不喘了，您看，戒了烟真好。那一刻，我觉得这职业真值。
咱们共勉。您的肺，从今天开始，就是您最需要珍惜的老伙计了。
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